中西医结合诊治慢性萎缩性胃炎——大连大学附属中山医院中医科于家军1、当遇到吃饭没胃口、出现消化不良等症状,人们常会说脾胃不好,那么脾胃有什么功能呢中医的脾胃不是现代医学解剖学上的脾与胃,就生理和病理而言,中医所讲的脾胃包括了整个消化系统。其主要功能,就是:受纳和运化。“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”就是说,胃主受纳,就像一个粮仓,食物进入胃以后,由胃进行磨化腐熟,变成容易消化的食糜,下传于小肠进一步消化。而脾则是这个粮仓的物流公司,主管运化,把胃腐熟的水谷,化生为精微营养物质向上传输,通过心肺作用化生气血,营养全身;同时把代谢的水湿通过肺和肾,化为汗液和尿液排出体外。脾和胃通过升降完成消化吸收的整个过程。脾主升清,胃主降浊;脾宜升则健,胃宜降则和,如胃失和降,中焦枢机不利。浊气在上,则生瞋胀,必然影响胃口,严重时会出现厌食等症状;出现口臭、脘腹胀闷等症状。若胃气不降反而上逆,则出现恶心、呃逆、嗳气等症状。脾不升清,清气在下,则生飧泄,腹泻便溏,水湿痰浊潴留体内,气血生化不足,出现乏力、肢体困重等。2、脾胃不好可以导致消化系统哪些疾病,最常见为哪种?脾胃升降失和,中焦气机逆乱,从上至下,可以导致胃食管反流病、功能性消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性结肠炎等。其中最常见的病就是慢性胃炎,这也是是消化科最常见的一个诊断了。俗话说“十人九胃”几乎百分之百接受胃镜检查的患者会被诊断为“慢性胃炎”。慢性胃炎一般分为非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎。而最困扰患者,则是慢性萎缩性胃炎,占慢性胃炎的10%~20%,多见于中老年人,发病率随年龄增长而上升。胃镜检查和胃黏膜活检是最为可靠的诊断方法。3、慢性萎缩性胃炎有什么症状,是哪些原因造成的?慢性萎缩性胃炎,是指胃粘膜表面反复受到损害后导致的粘膜固有腺体萎缩,甚至消失。由于腺体萎缩或消失,胃镜下可见的胃粘膜有不同程度的变薄,呈苍白像,可透见血管网,并常伴有肠上皮化生,炎性反应及不典型增生。常见症状以胃脘隐痛,饱胀不适,餐后较明显,伴有嗳气、反酸、恶心、呕吐、食欲不振等消化不良症状。需要提醒大家的是,萎缩性胃炎症状没有特异性,甚至部分患者没有明显主诉和不适症状。所以平时吸烟、饮酒,经常食用腌制、熏烤和油炸食品,过多摄入食盐,有胃癌家族史,年龄偏大的人应该定期检查胃镜,排查早癌,防止耽误病情。慢性胃炎最主要的因素是幽门螺杆菌感染,肠胃反流,自身免疫,烟酒嗜好,某些药物等均可能造成胃粘膜损害,导致慢性胃炎。4、得了“萎缩性胃炎“迟早要变成”胃癌“吗?临床中经常碰到一些患者,因为胃病困扰,下很大决心做了胃镜检查,但看到萎缩性胃炎诊断时首先考虑是癌前病变、是不是迟早要变成胃癌啊。因此而忧心忡忡。其实这是最常见的一个误解。一般来说,大多数胃癌的发展遵循如下规律:非萎缩性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→上皮内瘤变→癌。目前医界学的共识是:慢性萎缩性胃炎虽可癌变,但癌变率很低(多数研究发现癌变率不超过3%),所以不能笼统地说慢性萎缩性胃炎就是胃癌前兆和序幕,两者不能划等号。只有中重度萎缩性胃炎并且伴有中重度肠化或不典型增生者,才算是癌前病变,发生胃癌的风险才大大增加。如果发生上皮内瘤变(异型增生)就要高度警惕了,因为这是是进展到胃癌的最后一步。据统计,低级别上皮内瘤变发生胃癌的机率约为0~23%,高级别者约为60~85%。我们重视萎缩性胃炎的治疗,主要目的就是阻断由萎缩到肠化到不典型增生到癌的演变进程。5、那么治疗胃炎有哪些药物,如何选用?治疗慢性胃炎的目的主要是两方面:减轻症状及减轻胃粘膜炎症。药种类繁多,大致可分为以下几类:抑酸药:抑制胃酸分泌,如“拉唑类”药物。主要用于减轻上腹痛、烧心、反酸等与胃酸有关的症状;促动力药:促进胃蠕动排空,如“吗丁啉、莫沙必利”等。主要用于改善胃胀、早饱、食欲不佳等症状;抗菌药物:清除幽门螺杆菌感染是阻断由浅表到萎缩到肠化到不典型增生到癌的演变进展的主要手段。。6、为什么幽门螺杆菌难以根除,有什么补救措施?中医治疗有什么对策吗?幽门螺杆菌是导致胃炎、溃疡及胃癌的主要原因。一般认为,根除幽门螺杆菌可有效防止非萎缩性胃炎发展为萎缩胃炎、肠化、不典型增生等,进一步防止进展为胃癌。但在临床中经常有患者因幽门螺杆菌感染根除治疗失败就诊,有些患者疗程结束一个月复查呼气试验阳性,就要求医生再次给予根除治疗。反复不规范使用抗菌药物,不规范的治疗导致细菌耐药,根除越来越困难。因为幽门螺杆菌是一种螺旋形的杆菌,在被药物作用后,如果细菌没有被根除,细菌会发生球形变,从而可以使细菌逃避药物对他的杀伤作用,这时候,如果给予根除治疗,不但难以根除幽门螺杆菌,还可能诱发或加重细菌对抗生素的耐药性。所以建议患者两次治疗之间,最好间隔3-6个月时间,再选择耐药率比较低的抗菌药,比如阿莫西林、呋喃唑酮、四环素等,按要求规范性用药,这样既可以降低抗生素等药物不良反应发生风险,也可以提高再次治疗的成功率。两次根除幽门螺杆菌治疗的间隔时间对于治疗的成功率非常重要,而至少6个月的时间间隔是影响治疗成败的关键时间中医中药的干预,对治疗失败的病历,可以作为一种有效的补救方法。有研究证实,而清热解毒类、活血化瘀类、益气健脾类类中药,对HP抑杀疗效确切,如黄连、大黄、虎杖、田七、党参等,在复方中多有很好的疗效。辛开苦降法是治疗HP相关性胃炎的重要法则,对半夏泻心汤尤为推崇。中药不像抗生素那样单纯对Hp起抑杀作用,而是还有调动机体免疫功能,改善胃粘膜血流量,增强胃粘膜保护等,并对西药起到增效作用对抗Hp及其致病因素的。在两次根除幽门螺杆菌治疗的间隔时间段,通过中医治疗后,再使用三联或四联疗法清除HP,或可减少耐药,提高疗效。以帮助患者缓解症状,改善生活质量。7、慢性萎缩性胃炎伴有癌前病变,有没有什么药物可以防止萎缩性胃炎发展为胃癌?中药是否有效?这是很多患者最关心的问题。慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生和非典型增生(又称为异型增生或上皮内瘤变),与癌的关系尤为密切,被视为癌前病变。对于上述两种胃癌前病变,但遗憾的是,目前尚无能明确阻断其进展的药物,针对幽门螺杆菌行杀菌治疗,或针对胆汁反流用促胃动力药物治疗,增加维生素C、补充微量元素硒,补充叶酸等,对于伴发的胃癌前病变多无济于事。中医药在逆转胃癌前病变方面,做了大量的的研究工作。认为,本病变多因慢性炎症日久损伤脾胃,在脾胃正虚的情况下,外有六淫邪毒入侵,内有情志抑郁不畅,从而气、血、痰、湿、瘀、热搏结积聚,癌毒内生。简言之,即“正气内虚,内外合邪”、“脾胃虚弱,癌毒蕴结”。通过健脾益气、行气活血、化痰散结、祛瘀解毒法治疗,临床上常用的益气药有黄芪、党参、茯苓、白术等,行气药有枳实、郁金、延胡索等,祛瘀药有三棱、莪术等,配合藤梨根、半支莲、白花蛇舌草等清热散结,使正气充足,阴阳调和,气血通畅,部分萎缩性胃炎或轻度的癌前病变可获逆转。这可能是中医药对慢性胃炎病因病理中的多方面起综合协调作用8、患慢性胃炎多年,经西医系统治疗,症状却不见好转。市面上治疗胃病的中成药也吃了很多,但都没有明显疗效,还有什么更好的办法?慢性胃炎是消化系统疾病中的一种常见病和多发病,但临床中采用清除Hp、促进胃动力和保护胃粘膜等治疗,有时也不能完全解除症状和根治本病,这是因为慢性胃炎的病因非常复杂。中医认为,慢性胃炎多因长期情志不遂,饮食不节,劳逸失常,导致肝气郁结,脾失健运,胃失和降,从而引发种种症状。在临床上应根据病人的实际情况给予辨证论治。比如有的病人表现为胃部胀痛,或攻撑两胁,嗳气泛酸,常常因为工作压力大、生气上火等情志因素而发作,舌质红,苔薄白,脉弦,这是肝气犯胃所致的胃痛。若胃痛灼热,烦躁易怒,口干口苦,舌红,苔黄腻,脉滑数,则是肝郁化火、肝胃郁热之胃痛。而脾胃虚弱导致的胃痛,则表现为隐隐作痛,遇寒加重,得暖则轻,饿时疼甚,进食稍减,大便稀溏,神疲乏力,舌质淡、胖大、边有齿印,苔薄白,脉象沉细弱无力等。其他还有食积胃痛、阴虚胃痛、血瘀胃痛等。临床医生要仔细辨析,根据脾胃的脏腑特点(脾为太阴湿土,喜温、喜燥、喜补、喜升:胃为阳明燥土,喜凉、喜润、喜通、喜降),做到中医与西医结合、辨病与辨证结合、内治与外治结合,对症下药,斡旋中焦枢机,使脾升胃降,气机调畅,才能取得疗效。中医药的疗效决定于辨证论治与经验用药的水平。另外,慢性胃炎病程较长、缠绵难愈,现代研究证明,胃粘膜的再生、重建以及恢复机能约需3~5个月,治疗期最少3个月。现在市面上治疗慢性胃炎的中成药品种繁杂,选用的药物即使对症了,但频繁更换,疗程太短,也将影响其疗效。所以,必须在有经验的中医师指导下,中西药结合应用,才能达到事半功倍的效果。9、中医诊察胃肠病也需要做内窥镜检查吗?答案是肯定的。因为内窥镜检查不仅可以明确诊断,排除消化性溃疡、胃癌等疾病,更为治疗提供了依据。临床上可以根据检察的结果,给予抑酸、清除HP等西药治疗。就中医而言,望闻问切四诊,是诊疗疾病的主要手段,而望诊尤为重要。内窥镜检查就是扩大了的望诊。中医师不仅可以根据四诊诊察疾病,更可以直接观察你的胃腔、肠腔,根据局部粘膜的变化,去判断疾病的寒热虚实,气血阴阳。有学者观察发现,镜下见粘膜变薄、苍白,粘膜下血管清晰可见,胃壁蠕动减弱者,多属于脾胃虚弱型;而粘膜发红,充血、水肿、糜烂,分泌物有臭味,则多见于脾胃湿热型胃肠病患者。所以,通过窥镜下局部望诊与传统的四诊相结合,就可以辨证分型、立法处方,使诊断更精确,治疗更有效。另外,对于通过胃镜检查明确的胃粘膜中度以上异型增生或肠上皮化生者,即使临床症状不典型,也可以根据“久病入络、虚久则瘀”的理论,加入活血化瘀、解毒抗癌药,及早地加以防治,阻断疾病恶变的趋势。
请患友们注意执业地点已变更为:大连大学附属中山医院于家军,男,中医主任医师,大连市首届名中医。毕业于辽宁中医药大学,师从于全国著名老中医李寿山教授,为第二批全国老中医药专家学术经验继承人。原于大连中医医院从事中医临床工作32年,曾任脾胃病房主任,内科门诊主任。 现任大连大学附属中山医院中医科主任,学科带头人。中华中医药学会脾胃病专业委员会全国委员,世界中医药联合会名医传承工作委员会第一届理事会理事,辽宁省中医药学会脾胃病专业委员会副主任委员,大连市中医药学会常务理事、脾胃病专业委员会副主任委员,大连市中西医结合学会常务理事。 主持“十五”国家科技攻关计划“名老中医学术思想、经验传承究”分支课题“李寿山名老中医学术思想、经验传承研究”课题1项,已通过国家中医药管理局验收。主持国家中医药管理局“全国名老中医药专家传承工作室建设项目”李寿山传承工作室建设任务,历时3年,形成成果,已通过国家验收。多年来,发表相关论文十数篇,参编《中华中医昆仑》、《当代名老中医典型医案集》、《当代名老中医成才之路》、《中医消化病证治准绳》、《中国百年百名中医临床家丛书-李寿山》等六部论著。 大连大学附属中山医院中医科现设有于家军名中医工作室门诊、中医脾胃病专科门诊、中医脾胃病病房及针灸、综合门诊等。中医脾胃病房是我市中医优势突出、临床疗效显著的特色专科之一。依托医院雄厚的技术力量,科室以中医特色治疗为主,既强调继承,又重视发展,把名老中医专家验方与现代医药学诊疗技术相结合,中医与西医结合、局部与整体结合、内治与外治结合等方法,治疗消化系统常见病及疑难病,疗效确切,经验独到,在大连地区享有声誉。专家门诊: .大连大学附属中山医院中医门诊
于家军,男,中医主任医师,大连市首届名中医。毕业于辽宁中医药大学,师从于全国著名老中医李寿山教授,为第二批全国老中医药专家学术经验继承人。原于大连中医医院从事中医临床工作32年,曾任脾胃病房主任,内科门诊主任。现任大连大学附属中山医院中医科主任,学科带头人。中华中医药学会脾胃病专业委员会全国委员,世界中医药联合会名医传承工作委员会第一届理事会理事,辽宁省中医药学会脾胃病专业委员会副主任委员,大连市中医药学会常务理事、脾胃病专业委员会副主任委员,大连市中西医结合学会常务理事。大连大学附属中山医院中医科现设有于家军名中医工作室门诊、中医脾胃病专科门诊、中医脾胃病病房及针灸、综合门诊等。中医脾胃病房是我市中医优势突出、临床疗效显著的特色专科之一。依托医院雄厚的技术力量,科室以中医特色治疗为主,既强调继承,又重视发展,把名老中医专家验方与现代医药学诊疗技术相结合,中医与西医结合、局部与整体结合、内治与外治结合等方法,治疗消化系统常见病及疑难病,疗效确切,经验独到,在大连地区享有声誉。专家门诊:.大连大学附属中山医院中医门诊大连大学附属中山医院中医科门诊于家军诊室。 注:挂号费36元。
为了更好的服务于患者,方便大家就诊,现将患者关注的问题告知大家。一、专家门诊地址大连市中医医院专家2诊室(大连市中山区解放路321号)。二、专家出诊时间 于家军主任系大连市首届名中医,中华中医药学会脾胃病专业委员会全国委员,辽宁省中医药学会脾胃病专业委员会副主任委员。每周一上午,大连中医医院门诊于家军诊室,限号20个,请于周日下午1时电话预约。 注:就诊当天需持预约时记录的身份证原件挂号。其余时间正常门诊,挂号费36元。 反流性食管炎(RE)、功能性消化不良(FD)、慢性病毒性肝炎等是消化临床中的多发病、常见病,中医中药治疗上述疾病已取得了很好的疗效。笔者在十数年的临床工作中,汲取名老中医李寿山教授辩治消化病的成功经验,结合临床实践,积累了一定的心得体会,今不揣浅陋,分述如下,望各位专家指正。四、病人看病心态:1、很多病友多因慢性病或严重疾病,久经西医诊疗效果不佳而求诊中医,但中医不是神医,治疗上需要充足的时间跟耐性,才能看到疗效,达到治病务求其本目的。病来如山倒,病去如抽丝,打一枪放一炮,如走马观花,很难见到真正的实效。2、个别病友为考验医生水平,就诊时一言不发,胳膊一伸,希望医生说出病情。其实,中医治病并不像电视剧演的那么夸张,凭脉诊病未免片面,四诊合参才见真知。隐瞒病情是求医最忌讳的,吃亏的还是病人自己。坦诚相待,有利于医生对病情的分析和把握,有助于疾病向愈。3、病人服药后应客观的汇报服药前后自身的感受和病情的变化,这样医生就能够更准确地去把握治疗。不要碍于情面,无效亦称有效。也不要夸大病情,有效亦称无效。服药期间,请及时反馈服药的变化,一则有利于病情的把握,二则有利于患者早日康复。五、病人治病禁忌 中医治疗过程很重视饮食禁忌,有心的病人,会自觉地修正自己以前的不良生活行为,达到真正治病治本的效果。治病最忌讳的便是:一边烟酒无度、生气熬夜,一边吃药打针、补品保健。酒是穿肠毒药,色是刮骨钢刀,气是下山猛虎,财是惹祸秧苗。酒解药力,色伤根本,气吞精血,财累性命。不改变你目前的不良生活状态,名医神药也枉然。从今天开始,做到道法自然,天人合一,配合中药调理,真正愈病延寿。 祝您生活愉快,身体健康!
于家军主任系大连市首届名中医,中华中医药学会脾胃病专业委员会全国委员,辽宁省中医药学会脾胃病专业委员会副主任委员。每周一上午,大连中医医院门诊于家军诊室,限号20个,请于周日下午1时电话预约。 注:就诊当天需持预约时记录的身份证原件挂号。其余时间正常门诊,挂号费36元。 反流性食管炎(RE)、功能性消化不良(FD)、慢性病毒性肝炎等是消化临床中的多发病、常见病,中医中药治疗上述疾病已取得了很好的疗效。笔者在十数年的临床工作中,汲取名老中医李寿山教授辩治消化病的成功经验,结合临床实践,积累了一定的心得体会,今不揣浅陋,分述如下,望各位专家指正。1. 反流性食管炎(RE)的辩治思路1. 1反流性食管炎的研究现状反流性食管炎(RE)系指胃内容物反流至食管而引起的食管黏膜炎症性改变,严重者可合并食管溃疡、狭窄、出血及癌变等,是一种常见的消化道动力障碍性疾病。RE在西方国家发病率为5%,国内约为2%,而具有反流症状者约占人群中的10-20%。其发病机理已证明是由于抗反流的防御机制下降和反流物对食管粘膜的攻击增强为主,其中食管下括约肌(LES)起重要作用。如果LES压下降或频繁发生自主性松弛,则易使胃酸及胃内容物反流,严重时引起食管黏膜损伤,导致食管炎。所以治疗的关键在于改善食管胃动力,增加LES压,加速胃排空,减少反流物对食管黏膜的刺激。目前国内外治疗RE以促动力剂、抑酸剂和黏膜保护剂为主。中医无食管炎这一病名,根据临床症状本病属于“吞酸”、“食管瘅”、“噎嗝”、“胃痛”等范畴,历代医家对本病的认识和记载也很多,如《证治准绳 》记述:“吞酸虽属小疾,然可暂不可久,久而不愈为噎嗝反胃之渐。”研究表明,本病的病位在胃,与肝、脾、肺有关,其中与肝的关系最为密切。病性多属热、属实或虚实夹杂。病因主要为饮食犯胃、肝气犯胃、脾胃本虚等。其病机主要表现为:其一,胃失和降,浊气上逆。饮食伤胃,或肝气犯胃、或脾胃虚弱,致胃失和降,浊气上逆,表现为胃脘胀痛,嘈杂吞酸,嗳气呃逆,吞咽困难等。其二,痰气瘀阻于胸膈、咽喉。脾失健运,湿浊内生湿聚为痰,贮存于肺,加之肝气郁结,气机不利,痰气胶阻,而见胸痛、胸骨后灼热不适等。临床证型分为肝胃不和、痰气瘀阻、脾胃虚弱、肝胃郁热、胃热气逆型等。临床多从热、毒、痰、虚、郁等论治。 1.2 对RE的认识和辩治思路 我们在临床实践中发现,RE其病位在食管,而临床表现反映了中焦脾胃功能紊乱失调。其病理机制在脾胃,因脾胃为气机升降之枢纽,脾主升,胃主降,“脾宜升则健,胃宜降则和”(叶天士),升降相因,气机调畅;升降失和,气机凝滞,则胸脘疼痛,吞酸嘈杂等诸症丛生。进而言之,脾气不升,气血生化乏源,则管约无力,造成食道下括约肌(LES)松弛;胃气不降,气逆于上,则胃排空迟缓,胃内容物反流。久则“有所劳倦,形气衰少,谷气不胜,上焦不行,下脘不通”(《素问。调经论》),食管黏膜的防御功能破坏,而成本虚标实、虚实夹杂之证。其病在食管,属胃络脾,与肝肺功能密切相关。只有肝升肺降,才能促进脾运胃纳和脾升胃降,从而保证胃动力功能正常发挥。若肝失条达疏泄,肝气郁结或肝气犯胃或肝胃郁热,就会影响脾胃的气机升降;而肺为贮痰之器,肺失肃降,痰随气逆,也会导致胃酸和胃内容物的反流,引起食管黏膜的损伤,而发本病。所以,我们认为本病的病机关键,在于脾虚气滞,升降失调。从临床观察的部分病历来看,脾虚肝郁,虚实夹杂的病历亦占绝大多数。有鉴于此,我们采用调理脾胃,升清降浊法治疗本病,以补中益气汤合升降散化裁,组成补中升降饮(生黄芪50g,党参、白术各20g,柴胡15g,当归15,姜黄、川军10g、僵蚕各10g,蝉蜕6g,枳实20g。),用之临床取得满意疗效。本方以补中益气汤为基本方,寒能温之,热能除之(甘温除热),滞能行之,瘀能化之,并重用其味,取其“补中益气、升提举陷” 之功,广泛地应用于治疗内脏下垂性及无力性疾病,如:胃下垂、肾下垂、子宫脱垂及脱肛等并取得良好疗效的优势,使脾气得升,以增加管约(LES)之力,增加LES压,改善食管推进性蠕动功能及酸廓清功能;并结合升降散,“升阳中之清阳,降阴中之浊阴”,使脾升胃降,肝升肺降,清升浊降,以加速胃排空,减少返流物对食管粘膜的损害,标本兼治,虚实并重,疗效可靠。通过临床病例观察、总结,证明其有效性。附:返流性食管炎30例临床观察 返流性食管炎(RE)是消化系统常见疾病之一,主要由食管下括约肌(LES)松驰、胃排空迟缓等食管胃动力异常导致。本病属中医吞酸、食管瘅等范畴。其主要病机为脾虚气滞,升降失调。我们化裁古方,组成补中升降饮,治疗返流性食管炎者30例,获满意疗效,现总结如下。1.1.临床资料 本组45例均经胃镜检查证实为返流性食管炎,并排除食管狭窄、肿瘤、胃及十二指肠溃疡等。治疗组共30例,男26例,女4例;年龄最小28岁,最大65岁,平均年龄43.5岁。病程最长18个月,最短0.5月,平均2.5月。胃镜下食管炎按《消化内镜学》分为0~IV级,其中I级9例,Ⅱ级19例,Ⅲ级2例。对照组共15例,男12例,女3例;年龄最小30岁,最大67岁,平均45.5岁。病史平均3个月。胃镜下食管炎l级5例,Ⅱ级9例,Ⅲ级1例。经统计学处理两组病人在年龄、病程、胃镜检查中食管炎分级方面具有可比性。(P>0.05)。1.2. 治疗方法 治疗组用补中升降饮:生黄芪50g,党参、白术各20g,柴胡15g,当归15,姜黄、川军10g、僵蚕各10g,蝉蜕6g,枳实20g。水煎300ml,每次口服100ml,每日 3次。对照组服泰胃美(中美天津史克制药厂)800mg,晚1次口服。6周为1疗程。两组病人均于1疗程后复查胃镜,评定疗效。1.3. 疗效标准 按《临床疾病诊断依据治愈好转标准》及《中医诊疗常规·吞酸》制定。治愈:胸脘灼痛、吞酸嘈杂等返流症状消失,胃镜下食管炎为0级;好转:返流症状消失或基本消失,胃镜下食管炎改善1级;无效:疗程结束后返流症状及内镜下食管炎均无改善。1.4 .治疗结果 治疗组30例中,治愈24例,为80.0%;有效5例,为16.6%;无效1例,为3.3%,总有效率96.6%。对照组15例中,治愈8例,为53.3%;好转4例,为26.6%;无效3例,为20.0%。总有效率80.0%。两组同一疗程内治愈率,经统计学处理有非常显著性差异(P<0.01)。1.5 .典型病例 崔某,男,44岁,1997年6月 10日初诊。患者近1年,经常出现胸脘灼痛,泛酸嘈杂,夜间阵发性呛咳,伴咽梗不适,腹胀痞塞。曾于大连医科大学附属第二医院就诊,胃镜提示:食管炎1级,慢性浅表性胃炎,HP(+);食管24小时PH监测:PH<4的累计时间占总记录时间的10.9%(正常<4%),总分43.9。诊断为返流性食管炎,为求中医治疗,今日来诊。治疗以补中升降饮原方100ml,日 3次口服,2周后,诸症减轻,守方继服4周,病人无何不适,复查胃镜:慢性浅表性胃炎。HP(一);食管24小时PH监测,PH<4的累计时间为3.8%,总分41.4。临床治愈,随访半年,未见复发。1.6.体会 分析表明,本方对返流性食管炎的治愈率明显优于对照组,其对食管胃动力的影响,尚有待于进一步做24小时食管PH动态监测及LES测压以确定。2.功能性消化不良辨治分析 功能性消化不良(以下简称FD)发生于20%~40%的正常人群,占消化系门诊患者50%左右,是消化科常见病,多发病,其发病机制尚未完全明确。有研究认为致病的主要因素为胃排空异常,异常率一般在30—80%。它以饱胀、嗳气、隐痛、早饱、烧心、厌食等证候群为主要临床表现,属中医痞满、胃痛、嘈杂等范畴。这些病症的病位均在胃,而与肝之疏泄、脾之运化、胃之和降最为相关。因肝主疏泄,脾主运化,胃主受纳,共同构成了它们之间生理上相辅相成的协调关系。其中,与肝的疏泄条达功能密切相关。因脾为中土属阴,粘滞易郁,必籍肝木之条达、升散疏泄之性,方不致脾气呆滞阴凝,方能健运自如。胃主受纳腐熟水谷,以通为顺,而通降之机尤需依赖肝木的疏泄条达。若木气亢盛,疏泄太过,乘侮脾胃,致脾失健运,胃失和降,则见胃院痞满,吞酸嗳气,恶心呕吐等病理表现。又若肝气郁结,失于条达疏泄之性,则见脘胁痞满不舒,纳呆食滞等木不疏土的病理表现。因此,肝脾、肝胃调和,是保持脾胃正常消化功能的必备条件。反之,因肝郁致肝病及脾,肝脾、肝胃失和,亦可出现消化不良等病变。基于上述病机分析,我们在辨治数百例FD过程中,始终兼顾肝木的疏泄条达,取得一定疗效和经验,现总结如下。2.1 中虚不运,健脾为纲 从所辩治的病例分析,我们认为,脾胃中虚,运化失职,胃缓无力,排空缓慢,是FD的病机关键。脾之与胃,一脏一腑,一升一降,一纳一化,相互制约,协调互用。“脾宜升则健,胃宜降则和”,二者共同完成后天水谷精微的受纳、运化和滋养肌肉的功能。所谓“胃中元气盛,则能食而不伤”(《医宗必读》),“脾应肉,肉瞬坚大者胃厚”(《灵枢·本藏》),“脾虚则肌肉消”(《灵枢.五邪》),此之谓也。若脾气虚弱,健运失职,运化无力,不能为胃行其津液,不能荣肌厚胃,则清气不升,浊气不降,胃缓无力,“下管约不利”,排空缓慢,而见胃院痞满,食后加重,纳食减少,倦怠乏力,舌淡胖苔白,脉虚细或濡细诸证。治宣健脾为纲,理气消痞。我们化裁经方,自拟效方补中消痞汤。药用:党参、黄芪、桂枝、炒白芍、枳实、柴胡、白术、炙甘草、姜枣为引。方中参、芪、术、草补中益气,健脾和胃,增加胃肌动力,为补益脾胃中虚的主药;柴胡、枳实和中理气,加强胃肠蠕动,促进胃排空,与白术合用,消补兼施,以助升清降浊之枢机。诸药合用,共奏补中消痞之效。临证之中,随证加减。如脘中隐痛,加香掾皮、佛手;胁背胀痛,加广木香、郁金;食少早饱,加内金、炒谷、麦芽等。此型病人占FD之大半,诊治过程中,应始终不忘健脾之纲,治病求本,常取良效。2.2 .滞而不行,疏肝为要 导致FD的主要病理变化是壅滞不行。而滞之所成,我们认为,不外乎“气滞、湿阻、食积、火郁、血瘀。”气滞不畅,又是致病的主要原因。因脾胃气运常赖肝木疏泄,若肝失条达,则脾胃纳化失常,导致木郁土壅,肝脾不和或肝气犯胃等。证见:痞满胀痛,时作时止,常因情志不畅或饱食而发作,嗳气纳减,肠鸣便溏,舌苔薄腻,脉弦等。如《血证论》所云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之证,在所不免”。治宜疏肝消痞,行气导滞,投经验方舒肝和胃汤化裁。药用:柴胡、枳实、白芍、白术、莪术、香附、毕澄茄、甘草等。方中以柴胡疏肝解郁;枳实行气散结,二药一升一降,升清降浊,消心下痞坚;香附,毕澄茄,行气消积;配合白术健脾和胃、莪术活血导滞。诸药合用,以达疏肝和胃,理气开郁之效。使气机通达,瘀滞得行,胃排空加速,痞塞自除.若“脾湿有余,腹满食不化”(《兰室秘藏·中满腹胀论》),兼见泛恶欲吐,苔腻,脉弦滑,方中去白芍、香附,加姜半夏、茯苓等;若气郁化火,兼见烧心、泛酸、口苦,苔黄,加炒栀子、丹皮、乌贼骨等;若久病入络,气滞血瘀,兼见胃脘刺痛,舌黯赤或有瘀点,舌下络脉粗长,加灵脂、蒲黄等。总之,本型病例多属本虚标实。标实者,以气滞阻碍首当其冲,故治疗当以治标为先,以疏肝解郁为要,以通为法。正如《医学正传》云:“夫通则不痛,理也,但通之法,各有不同,调气以和血通也,上逆者使之下行,中结者使之旁达,亦通也”,只要灵活掌握,审因论治,屡有奇效。所谓“见痞之病,当先疏肝”,亦为至理之言。2.3 .寒热错杂,和解降逆 FD病程绵长,若迁延失治,易致中虚邪留,升降失司。因脾胃互为表里,脾主运化,胃主受纳,脾以升为健,胃以降为和,二者燥湿相济,共司升清降浊功能。若肝木侮脾或邪犯中焦日久,必致脾胃气虚,中气不足,邪乘虚久留,结于心下,或虚实夹杂、或寒或热、或寒热互结,而使脾不升清,胃不降浊,清浊相混,终致胃热脾寒、虚实夹杂之证。寒则凝而不通,热则壅而失降,实则滞而不行,虚则运而不化,胃中寒热夹杂,虚实相悖,无以适从,从而导致胃肠蠕动逆乱,不降反逆,而见胃脘闷胀,心中懊恼,嘈杂不舒,饥时脘痛,饭后饱胀,口苦口粘,纳减,大便不爽,苔薄腻,脉弦滑.治宜协调寒热,和解降逆,投以和中消痞汤化裁。药用:党参、姜半夏、黄连、炮姜、柴胡、枳壳、炒白芍、公丁香、蒲公英、甘草等。其中黄连、炮姜辛开苦降,为和中消痞之主药;炮姜、甘草辛甘化阳扶脾阳而化寒湿之邪;蒲公英苦味健胃以清胃中郁热,公丁香、半夏辛温助阳,柴胡、枳壳理气降逆以消痞散结。诸药配伍,和调寒热,降逆和中。证兼胃中冷者,倍炮姜加肉桂;灼痛口干,加百合、石斛;噫气矢气不畅,加佛手、香橼等。最终使寒热适从,阴阳通达,升者得升,降者得降,上下无碍,气机通畅,则病自愈矣。2.4 .涩滞谷道,滋阴润下 年迈阴亏,或久病气阴两虚,食道、胃、肠津液枯少,胃络失养,饮食水谷难以腐熟运化。即所谓“釜中乏水,则难以为炊”。而胃液枯涸,谷道涩滞,水谷不润,难以下行,则“无水舟停”,“不通则痛”。临床表现为胃脘隐痛,痞满不舒,似饥不欲食,口干不欲饮,烦热干呕,纳减便结,舌红少津或光剥龟裂,脉细数等证。根据“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴则安。”及《脾胃论·用药宜禁论》“胃之不足,惟湿物能滋养。”的理论,拟清中消痞汤。药用:太子参、麦冬、乌梅、沙参、玉竹、石斛、生白芍、栀子、丹皮、甘草。以滋阴润下,生津清中。证兼口干舌辣,加黄连、生地;气逆咽梗,加旋复花、生赭石;胁背胀痛,加百合、乌药。总以“湿物”润胃,变通用药,使津液来复,谷道润滑,则水谷能行,纳化通畅,痞塞自除。另外,值得强调指出的是,FD诊断纳入标准(1)上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、烧心、厌食等症状反复发作持续一个月以上,每月1/4以上时间有症状;(2)内窥镜检查排除食管炎、消化性溃疡及糜烂、肿瘤等器质性病变,且无上述病史;(3)实验室、B超、X线等检查排除肝、胆、胰及肠道等器质性病变;(4)无糖尿病、结缔组织病、甲状腺亢进等全身性疾病,无腹部手术史,无肠易激综合征。其西医分型为(1)动力障碍型;(2)溃疡型;(3)反流型。而国内中医界以前对FD重视程度不够,把内镜下粘膜的轻度改变均归结到慢性胃炎的范围,结果增加了患者的心理压力,恐癌滥治,加重病情,也造成药品浪费。故我们认为,对具有消化不良证候群、内镜下轻度胃及十二指肠粘膜炎症者,仍应包括在FD范围之内。治疗上审因论治,合理选方,发挥中医中药治疗功能性疾病的优势,协调胃肠道功能,常可取得良效。2.5 .典型病例 王某,男,46岁。1996-12-10初诊。胃病史6年。平素胃脘痞满,饱胀不舒,食后尤甚,常因进食冷硬之品而发作。胃镜检查提示:胃窦部粘膜红白相间,以红相为主,幽门前区粘膜稍粗糙,呈细颗粒样增生。活检病理报告为浅表性胃炎。B超检查:肝、胆、脾、胰腺均正常。近2周上症加重,不敢饱食,伴体倦乏力,舌淡黯苔薄白,脉沉弦。证属中虚气滞,升降失调。治宜补中消痞,理气导滞。以补中消痞汤化裁,药用:党参15,黄芪30,白术、枳实各15,白芍、莪术各15,桂枝6,良姜5,柴胡10,佛手15,炙甘草6g,姜枣为引。 6剂后,痞满诸证已缓。守方继服1周,病渐而愈,可进食少量水果冷饮,未再复发。3 .辩治慢性肝炎的点滴心得 慢性肝炎是肝炎病毒引起的一种常见多发的以肝细胞损害为主的全身性传染病,属内科疑难疾病之一。临床以乙、丙肝炎患者多见,其中,在我国乙肝病毒携带者约为1.3亿(占世界的1/2),现症病人约3000万。在日本约57%的肝癌与丙肝有关。可见,积极防治病毒性肝炎十分迫切和重要。在中医学史籍中,与本病相关的证治多见于“肝瘟”、“疫毒”、“黄疸”、“胁痛”、“郁证”、“积聚”、“臌胀”等。如《素问》云:“湿热相薄,——民病黄瘅”,汉张仲景在《金匮要略》中指出:“黄疸之病,以十八日为期,治之十日以上嗟,反剧者难治”。可见慢性肝炎病机复杂,病情反复,治疗棘手。我们辨证乙肝,所治病例不多,但从病证结合入手,经方时方并用,亦取得一定疗效,达到了药轻效宏的目的。兹不揣浅陋,将治疗“慢肝”的点滴心得略述一、二,探讨如下。3.1 .急则降酶退黄,辩治慢活肝 慢性肝炎(主要指乙、丙两型)是由于疫毒湿浊之邪侵犯机体,内伏血中,着肝附脾,久则影响肝之疏泄及脾之运化,进而导致湿热蕴结,疫毒留恋,出现黄疸和乙肝病毒持续存在;正气虚损,阴阳失衡,免疫功能紊乱或低下,使脏腑、气血、津液的功能失调而变生诸证。从而表现出正虚邪恋,虚实夹杂的临床特点。所以在治疗上,应重视整体调节,从整体论治,而不拘泥于一脏一腑。辨证之中,首先应详辨邪正的盛衰,邪盛者,或为湿、热,或为痰、瘀,其病理产物则表现为血清总胆红质和(或)转氨酶的增多。二者亦是慢性活动性肝炎的主要标志。所以临证中出现黄疸和转氨酶升高时,多可从芳香化浊、活血化瘀论治。其次,要辨明患者自身体质之阴阳,如《素问.至真要大论》指出:“谨察阴阳所在而调之”。从而,确定祛邪扶正,标本兼治之治疗大法,通过降酶退黄,以达到抑制乙肝病毒复制,减轻肝损害,促进肝病缓解的目的。具体分型如下。3.1.1.素体阳盛者,湿热疫毒蕴结肝胆,肝胆失其疏泄,胃肠壅滞,湿浊弥漫三焦,表现为身、目、小溲俱黄,黄色鲜明,胁肋胀痛,口苦口臭,恶心厌油,大便不爽,兼见发热或身热不扬,烦躁或倦怠,舌苔黄腻,脉弦滑或数者。治宜清热解毒,芳香化湿法。方药:清热化湿汤。组成:茵陈、炒栀子、蒲公英、藿香、板蓝根、泽兰、丹参、垂盆草、车前子。本方系茵陈蒿汤化裁而成。方中茵陈、栀子、车前清热利湿退黄;公英、板蓝根、垂盆草清热解毒降酶;泽兰、丹参活血化瘀利湿以助降酶退黄之效,通过祛邪以减轻湿热邪毒对脏器的损伤,邪去则正自安。兼见恶心呕吐者加半夏、竹茹、生姜;食欲不振者,加枳实、内金等。3.1.2 .素体阳虚者,阳不胜湿、湿邪偏重,湿阻阳遏,肝郁脾困,证见:胁痛胀满,身目微黄,头昏纳呆,体倦乏力,舌苔白滑,脉象濡缓。治宜化湿通阳,健脾疏肝。方药:化湿疏肝汤。组成:柴胡、赤白芍、枳实、藿香、法半夏、厚朴、茯苓、茵陈、内金、郁金、三七。本方系四逆散合藿扑夏苓汤化裁组成。方中柴胡、赤白芍、枳实疏肝理气以祛瘀;藿香、茵陈芳化除湿退黄;厚朴、茯苓、内金健脾渗湿和胃;郁金、三七和血养肝以降酶。若大便溏泄者,加白术、白蔻以增健脾之功;虚胖萎黄者,可用草决明、虎杖以解毒化痰;肢冷恶寒者,加桂枝、仙灵脾通阳助阳。3.1.3 .素体阴虚者,热毒久羁,耗气伤阴,痰瘀阻络。证见:面色晦黄或黎黑,胁下积块胀痛,甚则腹大坚满,青筋显露,伴头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,目睛干涩,赤缕红斑(肝掌、蜘蛛痣),舌红少苔或有瘀斑,舌下络脉淡紫粗长或怒张,脉弦或沉细,肝脾肿大,血清转氨酶及总胆红素升高,总蛋白降低,白/球比例倒置等。治宜益气养血,育阴软坚,活血化瘀。方药:补益软肝汤。组成:人参、黄芪、当归、丹参、三七、生地、麦冬、五味子、枸杞子、青蒿、制鳖甲、炮山甲,水红子。本方益气养阴,化瘀软坚,以达降酶退黄之效。因为此时病人多热瘀成积,邪实正愈虚,如张洁古《活法机要》云:“壮人无积,虚则有之。”故治疗上,“若遂以磨坚破结之药治之,疾虽去而正已衰矣,故治积者,当先养正则积自除。”若热入营血,有出血倾向者,方中去水红子,加丹皮、藕节、仙鹤草;兼见腹胀胁痛者,加柴胡、枳实、白术、郁金等。3.2. 缓则降脂抗纤,防止肝硬变 慢性迁延性肝炎或慢活肝病情趋于稳定,此时,其病机特点多表现为:其一,湿热留恋,蕴于脾胃,脾胃失和,痰湿更盛,若失于正化,则成脂浊。正如薛雪所言:“太阴内伤,湿邪停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”而使病情复发或加重。其二,疫毒内伏,着于肝体,郁滞肝气,劫伤肝阴,下耗肾水,精血亏虚,久则血瘀成积,体用失调,肝微循环障碍,结缔组织增生,而成硬化之痼疾。所以治疗上,应丛降脂抗纤入手,化痰开瘀,清除免疫复合物,防治肝纤维化,以阻断慢肝向肝硬化发展的主要环节。缓而图之,长治久安。3.2.1.土壅木郁,脂浊为患。证见:脘腹痞满,口淡乏味,身体困倦,纳少便溏,舌淡胖大或边有齿痕,苔白,脉沉弦。治宜健脾疏肝,化浊降脂。方药:健脾疏肝降脂汤。组成:柴胡、赤芍、枳实、白术、党参、茯苓、全栝楼、姜半夏、地龙、穿山龙、黄芪、丹参、虎杖、生山楂。本方由四逆散、枳术丸、小陷胸汤等化裁组成。方中四逆、枳术加党参、茯苓,健脾疏肝;小陷胸汤加二龙祛痰开结;佐黄芪、丹参、虎杖、生山楂益气活血,化浊降脂。诸药合用,达到健脾而不滞脾,行气而不耗气,化痰而不留瘀之功效,而使脾健肝舒,痰脂渐化。3.2.2 . 肝肾阴虚,淤血阻络。证见:面色晦暗,或见赤缕红斑,胁痛隐隐或胁下积块,腰膝酸软,少寐多梦,舌红少津,舌下络脉紫暗粗长,脉细涩或数。治宜滋肾柔肝,软坚化瘀。方药:滋水柔肝化瘀汤。组成:黄芪、丹参、沙参、生地、麦冬、当归、女贞子、旱莲草、柴胡、鳖甲、生牡蛎、桃仁、莪术、甘草。本方由一贯、二至加味化裁而成。方中一贯、二至滋肝肾,补阴血,肝阴足则体用和谐,肾阴足则水润木昌,从而使肝体自柔,疏泄自如。在此基础上,加入大队软坚化瘀药,佐黄芪、丹参益气养血活血,柴胡、莪术疏肝解郁破结,诸药合用,以达养阴不滋腻,化瘀不伤正,补泻兼施,滋水柔肝,软坚散结之效。改善微循环,防治肝纤维化,从而预防肝硬化的发生,使慢肝向愈转化。3.3. 病案举例 陈某某,男性,78岁。98年4月初诊。既往有“慢性乙型肝炎”病史10余年。近4个月,病人出现右胁肋闷胀疼痛,隐隐不休,伴面黯消瘦,五心烦热,咽干口燥, 于大连医科大学附属医院检查肝功提示:HbsAg+,HbeAg+,HbcAb+,余无异常。胃镜检查提示:残胃炎。经住院治疗,无明显好转,出院后求治于中医。刻下:病症同前,胸背可见赤缕红斑,舌质暗赤少津,脉弦细数。四诊相参,辩属肝肾阴虚,淤血阻络之证。治以滋肝养肾,活血通络。方投滋水柔肝化瘀汤,处方如下:黄芪30、丹参30、生地20、沙参20、鳖甲15、龟板15、女贞子15、夏枯草15、菊花15、田七6、虎杖15、白花蛇舌草30。常规水煎服。随证加减治疗3月,病人诸证均减,肝功复查:HBIgG+余均恢复正常。 总之,治疗慢肝,首先应病证结合,结合现代的理化检查结果,动态地辨证地分期治疗。应根据肝体阴而用阳、肝病传脾的生理特性,以及正虚邪恋、久病致脂浊血瘀壅阻肝络的病理特性而选方用药。另外,应时刻牢记,治疗慢肝用药宜简,剂量宜轻,于错综复杂之病证中,详辨病机,抓住主因,有的放矢。不可为取奇效,而用大剂重方,加重肝损害。 总之,笔者认为中医消化病病因错杂,病机复杂,辩治过程中要抓住主因,详机病机,衷中参西`,寻找中西医理论上的结合点,把握病机关键,辩病辨证相结合,经方验方并举,才能取得好的疗效。以上是个人临证工作中的一点体会,不足和错误之处,恳请各位专家斧正。
功能性消化不良(以下简称FD)发生于20%~40%的正常人群,占消化系门诊患者50%左右,它以饱胀、嗳气、隐痛、早饱、烧心、厌食等证候群为主要临床表现,属中医痞满、胃痛、嘈杂等范畴。运用全国著名老中医李寿山教授经验,辨治FD,疗效显著,现阐述如下。1. 中虚不运,健脾为纲脾胃中虚,运化失职,胃缓无力,排空缓慢,是FD的病机关键。脾之与胃,一脏一腑,一升一降,一纳一化,相互制约,协调互用。“脾宜升则健,胃宜降则和”,二者共同完成后天水谷精微的受纳、运化和滋养肌肉的功能。所谓“胃中元气盛,则能食而不伤”(《医宗必读》),“脾应肉,肉瞬坚大者胃厚”(《灵枢·本藏》),“脾虚则肌肉消”(《灵枢.五邪》),此之谓也。若脾气虚弱,健运失职,运化无力,不能为胃行其津液,不能荣肌厚胃,则清气不升,浊气不降,胃缓无力,“下管约不利”,排空缓慢,而见胃院痞满,食后加重,纳食减少,倦怠乏力,舌淡胖苔白,脉虚细或濡细诸证。治宣健脾为纲,理气消痞。自拟效方补中消痞汤。药用:党参、黄芪、桂枝、炒白芍、枳实、柴胡、白术、炙甘草、姜枣为引。方中参、芪、术、草补中益气,健脾和胃,增加胃肌动力,为补益脾胃中虚的主药;柴胡、枳实和中理气,加强胃肠蠕动,促进胃排空,与白术合用,消补兼施,以助升清降浊之枢机。诸药合用,共奏补中消痞之效。临证之中,随证加减。如脘中隐痛,加香掾皮、佛手;胁背胀痛,加广木香、郁金;食少早饱,加内金、炒谷、麦芽等。此型病人占FD之大半,诊治过程中,应始终不忘健脾之纲,治病求本,常取良效。2 .滞而不行,疏肝为要 导致FD的主要病理变化是壅滞不行。而滞之所成,不外乎“气滞、湿阻、食积、火郁、血瘀。”气滞不畅,又是致病的主要原因。因脾胃气运常赖肝木疏泄,若肝失条达,则脾胃纳化失常,导致木郁土壅,肝脾不和或肝气犯胃等。证见:痞满胀痛,时作时止,常因情志不畅或饱食而发作,嗳气纳减,肠鸣便溏,舌苔薄腻,脉弦等。如《血证论》所云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之证,在所不免”。治宜疏肝消痞,行气导滞,投经验方舒肝和胃汤化裁。药用:柴胡、枳实、白芍、莪术、香附、毕澄茄、甘草等。方中以柴胡疏肝解郁;枳实行气散结,二药一升一降,升清降浊,消心下痞坚;香附,毕澄茄,行气消积;配合莪术活血导滞。诸药合用,以达疏肝和胃,理气开郁之效。使气机通达,瘀滞得行,胃排空加速,痞塞自除.若“脾湿有余,腹满食不化”(《兰室秘藏·中满腹胀论》),兼见泛恶欲吐,苔腻,脉弦滑,方中去白芍、香附,加姜半夏、茯苓等;若气郁化火,兼见烧心、泛酸、口苦,苔黄,加炒栀子、丹皮、乌贼骨等;若久病入络,气滞血瘀,兼见胃脘刺痛,舌黯赤或有瘀点,舌下络脉粗长,加灵脂、蒲黄等。本型病例多属本虚标实。标实者,以气滞阻碍首当其冲,故治疗当以治标为先,以疏肝解郁为要,以通为法。正如《医学正传》云:“夫通则不痛,理也,但通之法,各有不同,调气以和血通也,上逆者使之下行,中结者使之旁达,亦通也”,只要灵活掌握,审因论治,屡有奇效。所谓“见痞之病,当先疏肝”,亦为至理之言。3 .寒热错杂,和解降逆 FD病程绵长,若迁延失治,脾不升清,胃不降浊,清浊相混,终致胃热脾寒。寒则凝而不通,热则壅而失降。胃中寒热夹杂,无以适从,导致胃肠蠕动逆乱,不降反逆,而见胃脘闷胀,心中懊恼,嘈杂不舒,饥时脘痛,饭后饱胀,口苦口粘,纳减,大便不爽,苔薄腻,脉弦滑.治宜协调寒热,和解降逆,以经验方和中消痞汤化裁。药用:党参、姜半夏、黄连、炮姜、炒白芍、公丁香、沉香、蒲公英、甘草等。其中黄连、炮姜辛开苦降,为和中消痞之主药;炮姜、甘草辛甘化阳扶脾阳而化寒湿之邪;蒲公英苦味健胃以清胃中郁热,公丁香、沉香、半夏辛温助阳,理气降逆以消痞散结。诸药配伍,和调寒热,降逆和中。证兼胃中冷者,倍炮姜加肉桂;灼痛口干,加百合、石斛;噫气矢气不畅,加佛手、枳壳等。最终使寒热适从,阴阳通达,升者得升,降者得降,上下无碍,气机通畅,则病自愈矣。4 .涩滞谷道,滋阴润下 年迈阴亏,或久病气阴两虚,食道、胃、肠津液枯少,胃络失养,饮食水谷难以腐熟运化。即所谓“釜中乏水,则难以为炊”。而胃液枯涸,谷道涩滞,水谷不润,难以下行,则“无水舟停”,“不通则痛”。临床表现为胃脘隐痛,痞满不舒,似饥不欲食,口干不欲饮,烦热干呕,纳减便结,舌红少津或光剥龟裂,脉细数等证。李师根据“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴则安。”及《脾胃论·用药宜禁论》“胃之不足,惟湿物能滋养。”的理论,拟清中消痞汤。药用:太子参、麦冬、乌梅、沙参、玉竹、石斛、生白芍、栀子、丹皮、甘草。以滋阴润下,生津清中。证兼口干舌辣,加黄连、生地;气逆咽梗,加旋复花、生赭石;胁背胀痛,加百合、乌药。总以“湿物”润胃,变通用药,使津液来复,谷道润滑,则水谷能行,纳化通畅,痞塞自除。 另外,目前国内中医界对FD重视程度不够,把内镜下粘膜的轻度改变均归结到慢性胃炎的范围,结果增加了患者的心理压力,恐癌滥治,加重病情,也造成药品浪费。故李老认为,对具有消化不良证候群、内镜下轻度胃及十二指肠粘膜炎症者,仍应包括在FD范围之内。治疗上审因论治,合理选方,发挥中医中药治疗功能性疾病的优势,协调胃肠道功能,常可取得良效。5 .典型病例 王某,男,46岁。1996-12-10初诊。胃病史6年。平素胃脘痞满,饱胀不舒,食后尤甚,常因进食冷硬之品而发作。胃镜检查提示:胃窦部粘膜红白相间,以红相为主,幽门前区粘膜稍粗糙,呈细颗粒样增生。活检病理报告为浅表性胃炎。B超检查:肝、胆、脾、胰腺均正常。近2周上症加重,不敢饱食,伴体倦乏力,舌淡黯苔薄白,脉沉弦。证属中虚气滞,升降失调。治宜补中消痞,理气导滞。以补中消痞汤化裁,药用:党参15,黄芪30,白术、枳实各15,白芍、莪术各15,桂枝6,良姜5,柴胡10,佛手15,炙甘草6g,姜枣为引。 6剂后,痞满诸证已缓。守方继服1周,病渐而愈,可进食少量水果冷饮,未再复发。于家军主任出诊时间每周一上午,大连中医医院门诊于家军诊室,限号20个,请于周日下午1时电话预约。 注:就诊当天需持预约时记录的身份证原件挂号。其余时间正常门诊,挂号费36元。
问题1:患慢性胃炎多年,经西医系统治疗,症状却不见好转。市面上治疗胃病的中成药也吃了很多,但都没有明显疗效,不知道为什么?慢性胃炎是消化系统疾病中的一种常见病和多发病,近年来现代医学研究认为本病的发生与幽门螺杆菌(Hp)感染、胃动力障碍、碱性液体反流等有关,但临床中采用清除Hp、促进胃动力和保护胃粘膜等治疗,有时也不能完全解除症状和根治本病,这是因为慢性胃炎的病因非常复杂。中医认为,慢性胃炎多因长期情志不遂,饮食不节,劳逸失常,导致肝气郁结,脾失健运,胃失和降,从而引发种种症状。在临床上应根据病人的实际情况给予辨证论治。比如有的病人表现为胃部胀痛,或攻撑两胁,嗳气泛酸,常常因为工作压力大、生气上火等情志因素而发作,舌质红,苔薄白,脉弦,这是肝气犯胃所致的胃痛。若胃痛灼热,烦躁易怒,口干口苦,舌红,苔黄腻,脉滑数,则是肝郁化火、肝胃郁热之胃痛。而脾胃虚弱导致的胃痛,则表现为隐隐作痛,遇寒加重,得暖则轻,饿时疼甚,进食稍减,大便稀溏,神疲乏力,舌质淡、胖大、边有齿印,苔薄白,脉象沉细弱无力等。其他还有食积胃痛、阴虚胃痛、血虚胃痛等。临床医生要仔细辨析、对症下药才能取得疗效。曾有一位病友,因胃痛隐隐,大便干结,吃了很长一段时间的木香顺气丸,结果病没见好却添了新病。来诊时,见口干舌燥,夜寐不宁,舌红少津,苔少脉细,一派胃阴亏虚之象。病情加重的原因,与木香顺气丸中大量的香燥走串药物有关,这类药物久用则耗气伤阴,加重病情。用了一些滋养胃阴、清热生津的药物,症状很快就减轻了。中医药的疗效决定于辨证论治与经验用药的水平。另外,慢性胃炎病程较长、缠绵难愈,现代研究证明,胃粘膜的再生、重建以及恢复机能约需3~5个月,治疗期最少3个月。现在市面上治疗慢性胃炎的中成药品种繁杂,选用的药物即使对症了,但频繁更换,疗程太短,也将影响其疗效。所以,必须在有经验的中医师指导下,中西药结合应用,才能达到事半功倍的效果。
问题2:为什么慢性胃炎病情迁延、难以根治,中医治疗有什么对策吗? 慢性胃炎患者往往在服药期间上消化道症状可减轻或缓解,但停药后症状又作,不少患者认为本病不能断根,有的医生也认为要终生根治也确实困难。分析原因,主要是因为幽门螺杆菌没有根除或重新感染以及胃肠动力障碍,十二指肠液反流没纠正等原因,致胃粘膜炎症逐渐加重甚或腺体萎缩、肠上皮化生或非典型增生,病情加重。近年来幽门螺杆菌耐药比例逐年增高,而清热、养阴、行气、益气类中药对HP抑杀疗效确切,如黄连、大黄、虎杖、党参、厚朴、田七、元胡、麦冬等,在复方中多有很好的疗效。辛开苦降法是治疗 HP相关性胃炎的重要法则。中药不像抗生素那样单纯对Hp起抑杀作用,而是还有调动机体免疫功能,改善胃粘膜血流量,增强胃粘膜保护等,并对西药起到增效作用对抗Hp及其致病因素的。通过中医治疗后,再使用三联或四联疗法清除HP,或可减少耐药,提高疗效。另外,理论上,吗叮琳、西沙比利等胃肠动力药有促胃动力和调整肠胃括约肌作用,临床上也有一定效果,但事实上,不少病人用久了也不奏效,体虚病人用了会有头晕,或腹泻副作用,影响了这部分病人的依从性。但中医的健脾养胃、行气降逆等治疗方法,疗效更佳显著,守法守方,灵活加减,结合饮食、起居、精神的调理,经过相当一段时期的中医药调治,慢性胃炎是可以彻底治愈的。
问题3:慢性萎缩性胃炎易伴肠上皮化生与非典型增生,被称为胃粘膜的癌前病变 药物治疗不易阻断,中药是否有效? 慢性胃炎肠上皮化生和非典型增生,尤其是大肠型化生上皮和中重度非典型增生,与癌的关系更密切,被视为癌前病变。对于上述两种胃癌前病变,目前尚无能明确阻断其进展的西药,针对幽门螺杆菌行杀菌治疗,或针对胆汁反流用促胃动力药物治疗,对于伴发的胃癌前病变也无济于事。中医药在逆转胃癌前病变方面,做了大量的的研究工作。认为,本病变多因慢性胃炎日久损伤脾胃,在正虚的情况下,气滞血瘀,内毒由生,通过益气养阴,行气活血,祛瘀解毒法治疗,使正气充足,阴阳调和,气血通畅,部分萎缩性胃炎或轻度的癌前病变可获逆转。临床上常用的益气药有黄芪、党参、茯苓、白术等,养阴药有沙参、麦冬、生地、女贞子等,行气药有郁金、延胡索、佛手、木香等,祛瘀药有三棱、莪术、丹参、桃仁等,这可能是中医药对慢性胃炎病因病理中的多方面起综合协调作用
问题4:中医诊察胃肠病也需要做内窥镜检查吗?答案是肯定的。因为内窥镜检查不仅可以明确诊断,排除消化性溃疡、胃癌等疾病,更为治疗提供了依据。临床上可以根据检察的结果 ,给予抑酸、清除HP等西药治疗。就中医而言,望闻问切四诊,是诊疗疾病的主要手段,而望诊尤为重要。内窥镜检查就是扩大了的望诊。中医师不仅可以根据四诊诊察疾病,更可以直接观察你的胃腔、肠腔,根据局部粘膜的变化,去判断疾病的寒热虚实,气血阴阳。有学者观察发现,镜下见粘膜变薄、苍白,粘膜下血管清晰可见,胃壁蠕动减弱者,多属于脾胃虚弱型;而粘膜发红,充血、水肿、糜烂,分泌物有臭味,则多见于脾胃湿热型胃肠病患者。所以,通过窥镜下局部望诊与传统的四诊相结合,就可以辨证分型、立法处方,使诊断更精确,治疗更有效。另外,对于通过胃镜检查明确的胃粘膜中度以上异型增生或肠上皮化生者,即使临床症状不典型,也可以根据“久病入络、虚久则瘀”的理论,加入活血化瘀、解毒抗癌药,及早地加以防治,阻断疾病恶变的趋势。